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1. Estrutura Geral da Medula Espinal
A medula espinal é uma massa de formato cilíndrico, achatada ântero-posteriormente, composta por tecido nervoso, e localizada no centro do canal vertebral, mas sem ocupá-lo por completo. Os limites da medula se dão, superiormente, no forame magno a partir de onde é contínua com o bulbo no encéfalo e, inferiormente, na região entre a 1ª e a 2ª vértebras lombares (L1 e L2) no adulto, podendo apresentar variações anatômicas. Em crianças, o limite inferior está aproximadamente no nível da vértebra L3. Na estrutura da medula, podemos encontrar duas regiões mais dilatadas: as intumescências cervical e lombar (ou lombossacral), localizadas na região em que recebem o nome. Esses locais abrigam uma quantidade maior de corpos de neurônios para formar os plexos braquial e lombossacral, responsáveis pela inervação dos membros superiores e inferiores, respectivamente. A parte final da medula se afunila formando uma estrutura em formato de cone, o cone medular, que é contínuo com o filamento terminal, um filamento meníngeo que será descrito adiante.
Vista posterior
Desenho esquemático da estrutura da medula espinal
Funcionalmente, por meio dos nervos espinais, a medula espinal é o maior condutor de informações que saem e entram no encéfalo. Ela parece ser dividida em estruturas segmentares, dando origem a 31 pares de nervos espinais bilateralmente. Um segmento medular de um determinado nervo é a parte da medula onde fazem conexão os filamentos radiculares (anterior e posterior) que entram na composição deste nervo. Esses filamentos (fibras nervosas eferentes, motoras) e posteriores (fibras nervosas aferentes, sensitivas) fixam-se à medula e são formados por pequenos feixes de neurônios que se unem para formar as raízes anterior e posterior do nervo espinal. As duas raízes, por sua vez, se unem, em um ponto situado lateralmente ao gânglio espinal que existe na raiz posterior ou dorsal, para formar os nervos espinais. A conexão com os nervos espinais marca a segmentação da medula, que não é completa, pois não existem septos ou sulcos delimitando esses segmentos.
A disposição segmentar dos nervos espinais é refletida no suprimento sensitivo da pele: um dermátomo é a área suprida por todos os ramos cutâneos de um nervo espinal individual através dos suas raízes dorsal (posterior) e ventral (anterior). Tipicamente, os dermátomos se estendem em torno do corpo da linha mediana de posterior para anterior. A metade superior de cada zona é suplementada pelo nervo acima, a metade abaixo pelo nervo abaixo.
Vista posterior
O dermátomo recebe o nome da raiz que o inerva. Assim, temos os dermátomos C3, T5, L4, etc. Estudar a topografia dos dermátomos nas diversas partes do corpo é essencial para localizar lesões radiculares ou medulares. Quando ocorrer lesão nas raízes posteriores, por exemplo, haverá perda total de sensibilidade no dermátomo correspondente.
Como dito acima, existem 31 pares de nervos espinais e acompanhando-os, temos também 31 segmentos assim distribuídos: 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e, geralmente, 1 coccígeo. É importante ressaltar que existem 8 pares de nervos cervicais, mas apenas 7 vértebras cervicais. Isso porque o primeiro par cervical (C1) emerge entre a primeira vértebra cervical e o osso occipital, mas o oitavo par cervical emerge abaixo da 7ª vértebra. Assim, todos os nervos espinais abaixo de C8 vão sempre emergir abaixo da vértebra correspondente.
Essa correspondência imperfeita entre vértebra e nervo é resultante do crescimento em tempos diferentes do tecido ósseo e do tecido nervoso. Até o 4º mês de vida intrauterina, medula e coluna crescem no mesmo ritmo. A partir desse período, a coluna cresce mais, especialmente em sua porção caudal. Como consequência disso, as raízes nervosas se alongam e formam a cauda equina, que é o conjunto das raízes dos últimos nervos espinais.
Da região da coluna cervical até o final da coluna lombar, os nervos espinais emergem do forame intervertebral, orifícios formados pela união das incisuras vertebrais inferior e superior de vértebras adjacentes. No sacro, os nervos espinais emergem dos forames sacrais anteriores e posteriores.
Vista ântero-superior
Vista lateral direita
T12
L1
2. Meninges Espinais
Como discutido na página de visão geral do sistema nervoso, estabelecendo uma sistematização a partir de critérios anatômicos, podemos dividir o sistema nervoso em duas classificações: central (SNC) e periférico (SNP). O SNC é constituído pelo encéfalo (cérebro, cerebelo e tronco encefálico) e medula espinal. Assim como o encéfalo, a medula espinal é revestida por estrutura óssea (pelas vértebras cervicais, torácicas, lombares e sacrais) e, também, por membranas conjuntivas conhecidas como meninges: são elas a dura-máter (paquimeninge), aracnóide-máter e pia-máter (que, juntas, constituem a leptomeninge).
2.1. DURA-MÁTER ESPINAL E ESPAÇO EXTRADURAL (EPIDURAL OU PERIDURAL)
A dura-máter espinal, ou a porção espinal da dura-máter, é a meninge que recobre mais externamente a medula espinal. Constituída de fibras colágeno e elásticas, a dura-máter espinal é, também, a mais espessa das três meninges. Por conta de sua localização mais externa quando comparada com as outras meninges, possui relação com o espaço extradural e a estrutura óssea do canal vertebral. A dura-máter espinal forma o chamado saco dural espinal, que superiormente está em continuidade com a porção encefálica da dura-máter (lâmina interna) e, inferiormente, se fixa a partir do filamento terminal ao cóccix.
Entre a lâmina de periósteo que recobre internamente o canal vertebral e a dura-máter espinal, temos um espaço meníngeo denominado como espaço extradural, também conhecido como espaço epidural ou peridural. Nesse espaço, identifica-se a presença de tecido conjuntivo frouxo de característica adiposa, a chamada gordura extradural e o plexo venoso vertebral interno, responsável por grande parte da drenagem venosa na região medular.
2.2. ARACNÓIDE-MÁTER ESPINAL, ESPAÇOS SUBARACNÓIDEO (LEPTOMENÍNGEO) E SUBDURAL
A aracnóide-máter espinal, ou a porção espinal da aracnóide-máter, é a meninge que se encontra entre a dura-máter espinal (externa) e a pia-máter espinal (interna). Consiste numa delgada membrana avascular formada por tecido conjuntivo dotado de fibras elásticas. Internamente à porção espinal da aracnóide-máter, identifica-se um espaço ocupado pelo líquido cerebrospinal (LCS ou líquor). Essa cavidade ocupada por líquor, localizada internamente a aracnóide-máter espinal e exteriormente a pia-máter espinal, é o chamado espaço subaracnóideo ou leptomeníngeo. Encontra-se, nesse espaço, as trabéculas aracnóideas (projeções da aracnóide-máter que a interligam com a pia-máter).
A porção espinal da aracnóide-máter não está fixada firmemente à meninge que lhe recobre externamente, a dura-máter espinal, mas está aderida à ela por meio de uma fina camada de líquido. No entanto, não se identifica um espaço real entre essas duas meninges, existe, portanto, um espaço virtual conhecido como espaço subdural. O mesmo é um espaço potencial e somente se torna real em situações patológicas, como na presença de hemorragias subdurais, em que as meninges aracnóide-máter espinal e dura-máter espinal se separam a partir da formação de uma cavidade de conteúdo hemorrágico gerado por extravasamento de sangue entre essas membranas.
2.3. PIA-MÁTER ESPINAL
A pia-máter espinal, ou a porção espinal da pia-máter, é a meninge mais interna e recobre a superfície da medula espinal. É, também, a meninge mais delgada e delicada, de difícil visualização em peças anatômicas cadavéricas. Na porção terminal da medula espinal (cone medular), a pia-máter espinal forma o filamento terminal, estrutura de coloração esbranquiçada que permite uma melhor visualização dessa membrana. Esse filamento é divido em duas partes, a pial e a dural. A parte pial do filamento terminal é formado apenas por pia-máter quando a mesma parte do ápice do cone medular em direção ao cóccix. Entretanto, antes de se fixar ao cóccix, a parte pial do filamento terminal atravessa o fundo de saco da dura máter e passa a ser revestido pela dura-máter, passando a ser denominado de parte dural do filamento terminal, o qual se fixa ao cóccix.
Identifica-se, partindo da porção espinal da pia-máter, uma outra importante estrutura de fixação da medula espinal: os ligamentos denticulados. Essas estruturas partem de cada lado da medula espinal, entre os filamentos radiculares de segmentos adjacentes. Dessa forma, os ligamentos denticulados se fixam bilateralmente no saco dural espinal. Além de fornecer sustentação para a medula espinal, os ligamentos denticulados também podem ser utilizados como importantes pontos de referência para o estudo anatômico da medula espinal e estruturas adjacentes.
Vista anterior da superfície da medula espinal
Vista superior de corte transversal da medula espinal
Vista superolateral de corte transversal da medula espinal
Desenho esquemático das meninges espinais
Vista posterior
Vista posterior
3. Estrutura Interna da Medula Espinal
A superfície da medula espinal é marcada pela presença de sulcos longitudinais, são eles: sulco mediano posterior, fissura mediana anterior, sulco lateral anterior, sulco lateral posterior e sulco intermédio posterior (apenas na medula cervical). Em uma secção transversal da medula espinal, podemos observar melhor esses sulcos e a divisão entre substância branca e cinzenta.
A substância cinzenta é tecido nervoso composto principalmente por corpos de neurônios, células da neuroglia e algumas fibras amielínicas. Essa parte da estrutura da medula está localizada no interior da substância branca e possui um formato de borboleta ou de letra H. Em corte transversal, podemos encontrar três cornos formados por essa substância: cornos anterior, posterior e lateral (este está presente apenas na medula torácica e primeiro segmento lombar e é a região que abriga os corpos de neurônios pré-ganglionares do sistema nervoso simpático). No ápice do corno posterior existe uma área formada de tecido nervoso translúcido, rico em células da neuroglia e pequenos neurônios, principalmente inibitórios, formando a substância gelatinosa. No centro da substância cinzenta está o canal central da medula, que contém líquido cerebroespinal (líquor) e é revestido por células ependimárias. Por fim, a conexão entre os dois lados da substância cinzenta se dá pela comissura cinzenta, rica em interneurônios que comunicam ambos os lados da substância cinzenta medular.
É no corno anterior que encontramos os grandes corpos dos neurônios motores alfa, os quais inervam diretamente os músculos esqueléticos. Esses neurônios recebem informações dos tratos córtico-espinais e dos tratos do tronco encefálico para que os movimentos voluntários e ajustes posturais possam ser realizados. Além disso, é por meio desses mesmos neurônios motores alfa que os músculos se contraem em resposta a um estímulo reflexo (reflexos medulares somáticos). Além dos neurônios motores alfa, também podemos observar corpos de neurônios um pouco menores no corno anterior, são os neurônios motores gama que também se dirigem aos músculos esqueléticos, porém, inervam receptores sensoriais específicos, os fusos neuromusculares.
Já o corno posterior contém corpos dos neurônios sensoriais, sendo grande parte, os neurônios secundários ou de segunda ordem que fazem sinapse com as fibras aferentes primárias por onde trafegam as informações nociceptivas, de temperatura e tato grosseiro. Lembre-se que os corpos dos neurônios aferentes primários estão localizados gânglio espinal.
A substância branca da medula é formada principalmente por fibras mielinizadas que sobem e descem na medula formando três funículos: anterior, lateral e posterior. O funículo anterior está localizado entre a fissura mediana anterior e o sulco lateral anterior; o funículo lateral está entre os sulcos lateral anterior e lateral posterior e, por fim, o funículo posterior está entre o sulco posterior e o sulco mediano posterior. Na medula cervical, o funículo posterior é subdividido pelo sulco intermédio posterior em fascículo grácil e fascículo cuneiforme. A substância branca é, portanto, responsável pela formação de tratos e fascículos que formam as vias ascendentes e descendentes. Além disso, unindo cada metade da medula temos fibras que formam a comissura branca.
Vista superior de corte transversal da medula espinal
4. Nervos Espinais
Como descrito anteriormente, de cada lado da medula espinal emergem 31 pares de nervos espinais. Os nervos espinais são estruturas mistas por onde trafegam informações motoras e sensoriais. Para uma melhor compreensão da anatomia dos nervos espinais, vamos descrever o trajeto das informações por essas estruturas.
As informações sensoriais específicas são captadas por receptores sensoriais distintos na periferia (receptores do tato, terminações nervosas livres, fusos neuromusculares, órgãos tendinosos de Golgi, receptores articulares, etc), onde o estímulo é transduzido em um sinal elétrico (potencial receptor), o qual, por sua vez, é codificado em potenciais de ação, a linguagem do sistema nervoso. Assim, a informação que pode ser proveniente de um estímulo nociceptivo, térmico, proprioceptivo ou tátil segue por um nervo periférico específico (DICA: todo nervo periférico possui nomenclatura específica como, n. mediano, n. radial, n. isquiático), o qual também é misto, em direção à medula espinal. Vale salientar que os estímulos sensoriais captados por receptores na face trafegam por ramos do nervo trigêmeo (Vº par de nervo craniano) e, portanto, seguem em direção ao tronco encefálico. No geral, as informações sensoriais que entram ou chegam em alguma região do sistema nervoso como na medula, são ditas, aferentes.
Antes de entrar na medula espinal, a informação sensorial que está trafegando pelo nervo periférico vai fazer parte do ramo anterior ou posterior do nervo espinal, duas de suas divisões. Para ficar mais claro, saiba que o nervo espinal, assim que emerge pelo forame intervertebral, se divide em ramo meníngeo, ramos comunicantes anterior e posterior, ramo posterior e ramo anterior. O ramo anterior forma os nervos periféricos dos plexos cervical, braquial, lombar e sacral e os nervos periféricos que suprem as estruturas anteriores da superfície do tórax (pele, ossos e músculos). Já o ramo posterior supre estruturas do dorso (pele, ossos e músculos).
Ao chegar pelo ramo anterior ou posterior, a informação sensorial passa ao nervo espinal propriamente dito. Nesse momento, a informação já está bem próxima à medula espinal. Porém, antes de adentrar a medula, o nervo espinal se divide novamente, formando feixes menores, a raiz anterior ou ventral, por onde trafegam apenas informações motoras e a raiz posterior ou dorsal, por onde passam apenas as informações sensoriais. Sendo assim, agora as informações sensoriais passam a trafegar pela raiz posterior e nessa estrutura vamos encontrar o gânglio espinal (ou gânglio da raiz posterior) que contém os corpos dos neurônios que estão trazendo as informações que foram captadas pelos receptores sensoriais até à medula espinal. Como se não bastasse, a raiz posterior ainda se divide em diversos feixes bem pequenos formando os filamentos radiculares posteriores e agora sim, esses feixes adentram a medula espinal na região em que se forma o sulco lateral posterior que antecede o corno posterior ou dorsal da medula espinal.
No corno posterior, dependendo do tipo de modalidade sensorial, o neurônio aferente primário realiza ou não sinapse com o corpo de um neurônio secundário. Se a informação sensorial foi captada por receptores do tato fino ou por receptores da propriocepção não fazem sinapse. Mas se a informação sensorial foi captada por receptores da sensibilidade térmica ou por nociceptores fazem sinapse no corno posterior. De qualquer forma, a informação sensorial que sai do corno posterior segue um de dois caminhos: 1. se não fizer sinapse no corno posterior, os axônios (neurônios primários) vão subir pelo funículo posterior da medula do mesmo lado que a informação entrou ou 2. se fizeram sinapse no corno posterior, os axônios (neurônios secundários ou de segunda ordem) cruzam para o lado oposto da medula e sobem pelo funículo lateral ou pelo funículo anterior da medula espinal.
DICA DE OURO!!! Todo axônio de neurônio de segunda ordem cruza para o lado oposto da linha mediana, ou seja, sempre que acontece a primeira sinapse da via aferente, a informação passa para o lado oposto.
Vista superior de corte transversal da medula espinal
O ramo meníngeo não está representado
Vista superior de corte transversal da medula espinal
- Informações sensoriais -
No início dessa explicação, mencionamos que os nervos espinais são estruturas mistas por onde trafegam informações sensoriais e motoras. Você acompanhou o trajeto das informações sensoriais, portanto, agora vamos acompanhar o trajeto das informações motoras.
O comando motor, ou seja, os estímulos que vão gerar a contração voluntária de músculos esqueléticos partem necessariamente do córtex motor primário (giro pré-central) e do núcleo rubro no tronco encefálico. Os potenciais de ação gerados nessas regiões descem ao longo da substância branca encefálica chegando na medula espinal por meio dos tratos córtico-espinais ou rubro-espinais. Os axônios que estão trazendo essas informações de comando motor realizam sinapses excitatórias com neurônios motores alfa no corno anterior da medula espinal. Esses, por sua vez, inervam diretamente os músculos esqueléticos e quando estimulados promovem a contração muscular. Vale ressaltar que alguns axônios fazem sinapses no tronco encefálico onde temos núcleos motores de nervos cranianos que promovem a contração de músculos esqueléticos que estão localizados na cabeça (m.m. da expressão facial, da mastigação, etc) e alguns no pescoço (m.m. esternocleidomastoideo e trapézio). Além disso, os neurônios motores alfa podem ser estimulados por neurônios que descendem por outros tratos provenientes do tronco encefálico e que são responsáveis por ajustes posturais, por exemplo. E, por fim, podem ser estimulados por neurônios aferentes provenientes de receptores sensoriais musculares (fusos neuromusculares e órgãos tendinosos de Golgi) para desencadear reflexos medulares somáticos, como por exemplo, o reflexo miotático .
Para que o estímulo de comando motor alcance o músculo esquelético, os axônios dos neurônios motores alfa saem do corno anterior passando pelos filamentos radiculares anteriores, os quais se unem para formar a raiz anterior. A raiz anterior, por sua vez, se une à raiz posterior por onde trafegam informações sensoriais, e dessa união forma-se o tronco do nervo espinal. É o tronco do nervo espinal que emerge do forame intervertebral e se divide em ramos anterior e posterior, ramos comunicantes branco e cinzento e ramo meníngeo. As informações motoras passam pelo tronco do nervo espinal e pode seguir pelo ramo posterior, que como vimos supre estruturas do dorso (pele, ossos e músculos ou podem seguir pelo ramo anterior formando os nervos periféricos dos plexos cervical, braquial, lombar e sacral e os nervos periféricos que suprem as estruturas anteriores da superfície do tórax (pele, ossos e músculos). Seja qual for o ramo (anterior ou posterior) a informação seguir, ela passará a um nervo periférico específico que inerva uma musculatura específica, e estimulará o desencadeamento de todo o processo de contração muscular.
Vista superior de corte transversal da medula espinal
- Informações motoras -
Vista superior de corte transversal da medula espinal
- Informações sensoriais e motoras -
Vista superior de corte transversal da medula espinal
- Vias ascendentes (sensoriais) e descendentes (motoras) -
Referências
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