Com a evolução de indivíduos unicelulares que sobreviviam apenas realizando a difusão de gases pela superfície corporal, para seres multicelulares onde essa simples difusão não é possível, a natureza lançou mão de um sistema organizado que possibilitou a captação e a distribuição dos gases do meio externo aos tecidos e desses para o meio externo. Esse sistema, denominado cardiovascular, é formado pelo coração que bombeia em torno de 5 a 6 L de sangue ao longo de uma árvore vascular, o que denominamos débito cardíaco. O coração é a bomba hidráulica que desenvolve pressão (força) para gerar fluxo de sangue, o componente responsável pela captação e transporte dos gases, sejam dissolvidos em seu meio aquoso ou ligados à hemoglobina. O fluxo de sangue ocorre ao longo dos vasos sanguíneos os quais sofrem modificações estruturais para se adequarem às necessidades funcionais locais. Daremos início ao nosso estudo pelo local onde se dá o início e o término da circulação sanguínea, o mediastino, a cavidade mediana do tórax. Para mais informações sobre a estrutura torácica, acesse os conteúdos do sistema esquelético e muscular.
1. Mediastino
A cavidade torácica é dividida em três compartimentos. Centralmente identificamos o mediastino e lateralmente, as cavidades pulmonares, separadas do mediastino pelas pleuras pulmonares. O mediastino contém todas as vísceras e estruturas torácicas exceto os pulmões. Possui extensão da abertura superior do tórax até o diafragma, na porção inferior, e do esterno e cartilagens costais, anteriormente, até os corpos das vértebras torácicas, na parte posterior. Lateralmente é limitado pela parte mediastinal da pleura dos pulmões direito e esquerdo.
Por ser preenchido por vísceras ocas (com ar e líquido) e estar circundado por estruturas que possuem mobilidade devido à frouxidão e à elasticidade dos seus tecidos, há alteração de volume e pressão no mediastino. A inspiração e a expiração, por exemplo, que decorrem da movimentação do diafragma, da parede torácica e dos pulmões, assim como a contração cardíaca e a mudança da pressão sanguínea nas paredes das grandes artérias, promovem essa alteração.
Ademais, existem divisão e subdivisão no próprio mediastino. Sob a influência de um plano horizontal, plano transverso do tórax, linha imaginária que se estende do ângulo do esterno, anteriormente, e segue posteriormente ao disco IV das vértebras T4 e T5. Além disso, o mediastino é dividido em: mediastino superior e mediastino inferior, que ainda é subdividido em anterior, médio e posterior, pelo saco pericárdico.
1.1. Mediastino Superior:
O mediastino superior situa-se superiormente ao plano transverso do tórax, que atravessa o ângulo do esterno e a junção (disco intervertebral) das vértebras TIV e TV.
Em sentido anteroposterior, o conteúdo do mediastino superior é:
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Timo;
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Grandes vasos, sendo que as veias (veia cava superior e veias braquiocefálicas) estão anteriores às artérias (arco da aorta e as raízes dos seus ramos principais), além de nervos como vago e frênico e o plexo cardíaco de nervos;
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Continuação inferior das vísceras cervicais (traqueia e esôfago, sendo esse último na porção posterior) e o nervo laríngeo recorrente esquerdo.
1.2. Mediastino Inferior:
MEDIASTINO ANTERIOR
O mediastino anterior é posterior ao corpo do esterno e anterior ao saco pericárdico. A principal estrutura do mediastino anterior é uma parte do timo. Também estão presentes gordura, tecido conjuntivo, linfonodos, ramos mediastinais dos vasos torácicos internos e ligamentos esternopericárdicos.
MEDIASTINO MÉDIO
O mediastino médio localiza-se centralmente na cavidade torácica. Contém o pericárdio, o coração, as origens dos grandes vasos, vários nervos e vasos menores.
MEDIASTINO POSTERIOR
O mediastino posterior está localizado inferiormente ao plano transverso do tórax, anteriormente às vértebras TV a TXII, posteriormente ao saco pericárdico e entre a pleura parietal dos dois pulmões.
As estruturas do mediastino posterior são:
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Esôfago e seu plexo nervoso associado.
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Aorta torácica e seus ramos.
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Sistema ázigo de veias.
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Ducto torácico e linfonodos associados.
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Troncos simpáticos.
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Nervos esplâncnicos torácicos.
O alargamento do mediastino é uma condição que é possível encontrar nas emergências hospitalares, em pacientes internados e até mesmo naqueles que realizam acompanhamento ambulatorial. Qualquer estrutura no mediastino pode levar ao alargamento patológico. Essa condição tem diferentes causas. O trauma torácico consequente à colisão frontal de veículos pode levar a uma ruptura de vasos importantes no mediastino, fazendo essa região ser preenchida pelo sangue extravasado, alargando-a. O linfoma (câncer do tecido linfático) leva a um grande aumento dos linfonodos mediastinais, gerando também o quadro. A hipertrofia cardíaca, decorrente, por exemplo, de insuficiência cardíaca congestiva (ICC), também provoca um alargamento no mediastino inferior.
A imagem 1 mostra uma radiografia do mediastino normal e a imagem 2 mostra o mediastino alargado.
2. Pericárdio
Como mencionado anteriormente, o pericárdio é um dos constituintes do mediastino médio, dividindo-o do mediastino anterior e posterior. Estruturalmente, o pericárdio é uma membrana fibrosserosa, em forma de saco fechado, que reveste todo o miocárdio até a porção inicial de seus grandes vasos. Possui fixações que lhe conferem maior estabilidade: anteriormente é fixado à porção posterior do esterno pelos ligamentos esternopericárdicos; inferiormente, fixa-se ao centro tendíneo do músculo diafragma através do ligamento pericardicofrênico; posteriormente está fixado às estruturas do mediastino posterior por meio das adventícias dessas estruturas; e superiormente é contínuo à túnica adventícia da parte proximal dos grandes vasos e à lâmina pré-traqueal da fáscia cervical.
O pericárdio, assim como o coração, está disposto obliquamente e voltado cerca de 2/3 para a esquerda do plano mediano, em condições normais. Além disso, ele possui, em sua constituição, duas camadas. Externamente temos o pericárdio fibroso, camada resistente de tecido conjuntivo denso e inflexível, protegendo o coração contra enchimento súbito exagerado, o que evita distensão além da normalidade. Mais internamente está o pericárdio seroso, composto especialmente por mesotélio, contendo camada única de células serosas achatadas. O pericárdio seroso, por sua vez, é dividido em duas lâminas, uma membrana serosa brilhante na parte interna do pericárdio fibroso, sendo a lâmina parietal do pericárdio seroso, e outra que reveste a superfície externa do coração, sendo denominada de lâmina visceral do pericárdio seroso.
A camada parietal do pericárdio seroso é contínua com a camada visceral do pericárdio seroso em torno das raízes dos grandes vasos, formando "zonas de reflexão", uma superiormente, em torno da aorta e do tronco pulmonar e a segunda mais posteriormente, em torno das veias cavas superior e inferior e das veias pulmonares. Entre as duas camadas do pericárdio seroso existe um espaço virtual onde se encontra uma fina camada de líquido, a cavidade pericárdica com líquido pericárdico. Essa camada de líquido permite a contração e a movimentação cardíacas de forma livre, sem atrito. Em traumas, inflamações ou afecções do sistema linfático, pode haver aumento do volume de líquido na cavidade pericárdica (derrame pericárdico) e, assim, um tamponamento cardíaco (compressão do coração). É possível, nessas condições, com o auxílio do estetoscópio, auscultar um ‘abafamento’ dos sons cardíacos.
Na realidade, o pericárdio não envolve o coração de forma uniforme. Durante o desenvolvimento embrionário, o pericárdio é algo parecido com um balão. O tubo cardíaco embrionário longitudinal causa invaginação do saco pericárdico que tem duas camadas (semelhante à colocação da salsicha no pão de cachorro-quente). A seguir, o tubo cardíaco primitivo curva-se ventralmente, aproximando as extremidades arterial e venosa primitivas do coração e criando o seio transverso do pericárdio primitivo entre elas. Com o crescimento do embrião, as veias se expandem e se afastam, inferior e lateralmente. O pericárdio refletido ao redor delas forma os limites do seio oblíquo do pericárdio.
O seio transverso do pericárdio é muito importante para os cirurgiões cardíacos. Após a abertura anterior do saco pericárdico, pode-se introduzir um dedo através do seio transverso do pericárdio posteriormente à parte ascendente da aorta e ao tronco pulmonar. O cirurgião usa um clampe cirúrgico ou posiciona uma ligadura ao redor desses grandes vasos, insere os tubos de um aparelho de circulação extracorpórea e, depois, fecha a ligadura, para interromper ou desviar a circulação de sangue nessas artérias durante cirurgia cardíaca, como a cirurgia de revascularização do miocárdio (MOORE, 2014).
Como cada tecido no organismo precisa de nutrientes para suprir suas necessidades metabólicas, existe o suprimento arterial do pericárdio, que provém principalmente da artéria pericardicofrênica, ramo fino da artéria torácica interna (ATI). Outros vasos que possuem contribuição no suprimento sanguíneo do pericárdio são:
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Artéria musculofrênica, ramo terminal da ATI.
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Artéria bronquial, esofágica e frênica superior, ramos da parte torácica da aorta.
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Artérias coronárias (irriga somente a lâmina visceral do pericárdio seroso), primeiros ramos da aorta Ascendente.
A drenagem venosa do pericárdio, por sua vez, é feita por:
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Veias pericardicofrênicas, tributárias das veias braquiocefálicas (ou torácicas internas).
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Tributárias variáveis do sistema venoso ázid.
A inervação do pericárdio provém de alguns nervos, sendo eles:
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Nervos frênicos, cuja origem primária advém de C3-C5. As sensações dolorosas desses nervos são normalmente manifestadas na pele da região corporal supraclavicular ipsolateral, de acordo com os dermátomos C3-C5.
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Nervos vagos, função incerta.
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Troncos simpáticos, vasomotores.
DESENVOLVIMENTO DO PERICÁRDIO
FORMAÇÃO DOS SEIOS PERICÁRDICOS
** O CORAÇÃO FOI RETIRADO NA IMAGEM
3. Coração
O coração é um órgão muscular de formato piramidal que funciona como uma bomba hidráulica dupla gerando força para propelir o sangue ao longo de uma árvore de vasos sanguíneos. O sangue venoso retorna ao coração pelas grandes veias cavas que penetram o átrio direito. Esse sangue rico em gás carbônico é impulsionado aos pulmões pelo ventrículo direito através do tronco pulmonar, uma grande artéria que se ramifica diversas vezes até chegar ao parênquima pulmonar formando os capilares pulmonares, pequenos tubos de paredes delgadas onde ocorre a troca do gás carbônico pelo oxigênio inspirado. A partir daí, o sangue, agora arterializado (rico em oxigênio) deve retornar ao coração para ser bombeado aos tecidos. Esse retorno ocorre por meio das veias pulmonares que levam o sangue até o átrio esquerdo. O átrio esquerdo se abre para o ventrículo esquerdo que gera força suficiente para ejetar o sangue através da grande artéria, a aorta, a qual, através de seus ramos, leva o sangue oxigenado aos tecidos corporais, que o recebe por meio de capilares teciduais. Ao entregar o oxigênio, o gás carbônico produzido pelo metabolismo celular é recolhido e retorna novamente ao átrio direito para um novo ciclo de trocas gasosas começar.
Observe que todo vaso sanguíneo que chega ao coração em um átrio e é, obrigatoriamente, uma veia (vaso de capacitância). Em contrapartida, todo vaso sanguíneo que sai do coração é, obrigatoriamente, uma artéria elástica, capaz de se moldar ao aumento de pressão imposto pela ejeção ventricular.
Como o coração tem formato de pirâmide, possui faces, margens, uma base e um ápice. Além disso, sua superfície externa possui 2 sulcos.
FACES CARDÍACAS
1. Face diafragmática (inferior), sobre a qual a pirâmide se apoia; formada principalmente pelo ventrículo esquerdo e parte do ventrículo direito.
2. Face esternocostal (anterior) orientada anteriormente; formada principalmente pelo ventrículo direito.
3. Face pulmonar direita em contato com o pulmão direito; formada principalmente pelo átrio direito.
4. Face pulmonar esquerda em contato com o pulmão esquerdo; formada principalmente pelo ventrículo esquerdo.
A base do coração é um quadrilátero direcionado posteriormente. A base é composta pelo átrio esquerdo, pequena parte do átrio direito e partes proximais das grandes veias (veias cavas superior e inferior e as veias pulmonares). A partir da base, o coração projeta-se para frente, para baixo e para a esquerda, terminando no ápice. O ápice do coração é formado pela parte ínfero lateral do ventrículo esquerdo e posicionado profundamente à esquerda do quinto espaço intercostal (5ºEIC).
Imagem modificada de Gray's, 2ª ed.
MARGENS CARDÍACAS
1. Margem direita (ligeiramente convexa), formada pelo átrio direito e estendendo-se entre a VCS e a VCI
2. Margem inferior (quase horizontal), formada principalmente pelo ventrículo direito e pequena parte pelo ventrículo esquerdo
3. Margem esquerda (oblíqua, quase vertical), formada principalmente pelo ventrículo esquerdo e pequena parte pela aurícula esquerda
4. Margem superior, formada pelos átrios e aurículas direita e esquerda em vista anterior; a parte ascendente da aorta e o tronco pulmonar emergem dessa margem e a VCS entra no seu lado direito. Posteriormente à aorta e ao tronco pulmonar e anteriormente à VCS, essa margem forma o limite inferior do seio transverso do pericárdio.
A superfície externa do coração é marcada pela presença de sulcos delimitados pelas regiões onde se localizam internamente o septo interventricular e região atrioventricular. Os átrios são demarcados dos ventrículos pelo sulco coronário e os ventrículos direito e esquerdo são separados pelos sulcos interventriculares anterior e posterior.
VISTA DA BASE DO CORAÇÃO (POSTERIOR)
VISTA DA FACE PULMONAR DIREITA
VISTA DA FACE DIAFRAGMÁTICA (INFERIOR)
VISTA DA FACE PULMONAR ESQUERDA
PAREDES CARDÍACAS
A estrutura cardíaca é formada por três camadas ou paredes. Externamente, há o revestimento seroso do coração, a lâmina visceral do pericárdio seroso, denominada epicárdio. A camada intermédia, mais espessa, é formada por músculo estriado cardíaco, o miocárdio, e tem a capacidade de se contrair quando estimulado pelo sistema elétrico intrínseco do coração, os marcapassos. O miocárdio é revestido internamente pelo endocárdio, uma camada de células pavimentosas que se continua com a camada íntima (endotélio) dos vasos sanguíneos. As fibras musculares cardíacas são alongadas e ramificadas e podemos observar um ou dois núcleos centrais. As miofibrilas desviam ao passar pela região perinuclear, deixando um espaço preenchido por citoplasma. Cada fibra muscular conecta-se à outra por meio de regiões ricas em proteínas de adesão e junções comunicantes, os discos intercalares. Para mais detalhes sobre as camadas cardíacas, consulte a página sobre histologia do sistema cardiovascular.
ESQUELETO FIBROSO CARDÍACO
Sendo essencial para o bom funcionamento do coração, o esqueleto fibroso é uma estrutura rígida, formada por colágeno denso. Ele possui quatro anéis fibrosos nos quais os folhetos das valvas cardíacas estão fixados, e possuem a função de manter os orifícios dessas valvas abertos; é constituído, também, de trígonos fibrosos (direito e esquerdo), estruturas que interligam os anéis. Ademais, o esqueleto fibroso compõe as partes membranáceas dos septos interatrial e interventricular, além de servir como um “isolante” elétrico, um retardo na condução do impulso elétrico do átrio direito aos ventrículos, o que evita uma contração uniforme em todo o coração ao tornar a contração dessas câmaras independentes, ou seja, os átrios se contraem alguns milissegundos antes dos ventrículos.
3.1. Átrio Direito (AD)
É uma das câmaras cardíacas de recepção sanguínea que forma a maior parte da face pulmonar direita e a margem direita do coração. Nessa cavidade estão os óstios (aberturas) das veias cavas superior e inferior e o óstio do seio coronário, para onde sangue venoso (rico em CO2) é drenado vindo de toda a árvore de vasos do corpo e de vasos do próprio coração, respectivamente. O interior do átrio direito possui uma parte posterior lisa, local da abertura das veias cavas e do seio coronário, denominada de seio das veias cavas. A parede anterior do átrio direito é composta de músculos pectíneos, sendo, portanto, muscular e rugosa. A diferente origem embrionária das paredes anterior e posterior do átrio direito explica essa diferença morfológica. Observando que o átrio direito possui uma parte lisa (posterior) e outra áspera (anterior), denota-se que há uma transição entre essas diferentes partes. Externamente, essa transição se dá por um sulco vertical superficial, denominado de sulco terminal. Internamente, essa separação é visível em forma de uma crista vertical, chamada de crista terminal. No período embrionário, o átrio primitivo é formado unicamente pela aurícula. Com o passar dos dias, seios venosos de veias são incorporados ao átrio, até formar o átrio definitivo. Dessa forma, a junção entre essas duas partes, lisa (seios) e rugosa (aurícula), é possível identificar através do sulco terminal e da crista terminal.
O átrio direito também possui uma estrutura semelhante a uma orelha, a aurícula direita, que se projeta dele e para a frente, na forma cônica, encobrindo parte da aorta ascendente. A aurícula funciona como uma bolsa capaz de aumentar a capacidade de recepção de sangue pelo átrio, o que é muito comum em situações que o débito cardíaco é aumentado (ex. durante o exercício físico).
É importante considerar que há uma separação entre o átrio direito e o átrio esquerdo. Essa separação se dá pelo septo interatrial. No período embrionário, o septo interatrial possui uma abertura, o forame oval, que permite os dois átrios comunicarem entre si. Isso faz parte de uma função fisiológica essencial para o período, pois permite que parte do sangue, advindo da veia umbilical e que já oxigenado na placenta, seja transportada para o átrio esquerdo e, posteriormente, levado para todo o corpo, sem a necessidade de passar pelos pulmões (que nesse período não está ativo). Existe uma válvula unidirecional do forame oval que permite a passagem do sangue somente no sentido do átrio direito para o átrio esquerdo. Ao nascer, quando o bebê inspira pela primeira vez, há uma diminuição da pressão no átrio direito e um aumento da pressão sanguínea no átrio esquerdo, fazendo essa válvula se fechar e se fundir ao septo interatrial. Posteriormente, no local do forame oval fica uma impressão do tamanho da digital de um polegar, que é a fossa oval.
A comunicação interatrial (CIA) pode acontecer em pessoas que não tiveram o forame oval totalmente ocluído, deixando orifícios que permitem a passagem (comunicação) de sangue entre os diferentes átrios, após o nascimento. De 15% a 25% dos adultos tem uma abertura prévia na parte superior da fossa oval (Moore et al., 2012). Cabe considerar que pequenas aberturas não são consideradas formas de CIA, pois não causam alterações hemodinâmicas e, dessa forma, não possuem relevância na clínica. Para haver uma CIA, depende do tamanho e da localização da abertura interatrial. O fato é que, nas CIAs, o sangue arterial, advindo do átrio esquerdo, passa para o átrio direito. Esse desvio gera, portanto, uma sobrecarga do átrio e ventrículo direitos e da aorta, provocando, assim, hipertrofia dos mesmos. Essa condição acarreta em alterações sistêmicas.
3.2. Ventrículo Direito (VD)
Tem a função de receber o sangue venoso do átrio direito, através do óstio atrioventricular direito, e, com a sua contração, encaminhá-lo ao tronco pulmonar, para alcançar os pulmões. Ele forma grande parte da face esternocostal e da margem inferior do coração. Em sua parede interna há algumas estruturas, como o cone arterial ou infundíbulo, porção do VD imediatamente inferior à valva pulmonar, que serve para conduzir o sangue ao tronco pulmonar. A crista supraventricular, uma camada muscular espessa em forma de crista, está localizada entre a parede muscular rugosa da entrada da câmara e a parede lisa do cone arterial, fazendo uma separação entre elas e permite que o caminho do sangue percorrido pelo VD seja em forma de “U”. Além do mais, em diferentes partes do interior do VD há projeções musculares irregulares, denominadas de trabéculas cárneas.
A musculatura cardíaca do ventrículo emite projeções cônicas para o interior, que são os músculos papilares. No VD existem três grupos dessa musculatura. O músculo papilar anterior possui maior extensão e proeminência, tendo sua base fixada na parede anterior. O músculo papilar septal origina-se do septo interventricular. O músculo papilar posterior pode possuir diferentes porções e tem base originada da parede inferior do VD. Existe, ainda, um feixe muscular que se origina da porção inferior do septo interventricular e segue, de forma curva, até a base do músculo papilar anterior, chamado de trabécula septomarginal. Essa estrutura conduz parte do ramo direito do fascículo AV, reduzindo o tempo de condução do potencial de ação.
Na abertura entre o AD e o VD (óstio AV direito) existe uma valva que possui três folhetos/válvulas (anterior, posterior e septal), sendo chamada de valva atrioventricular direita ou tricúspide. Esses folhetos possuem, fixadas à sua porção apical, cordas tendíneas, que se originam também da parte apical dos músculos papilares dos ventrículos. As cordas tendíneas do músculo papilar anterior se fixam nas válvulas anterior e posterior; as do músculo papilar posterior se fixam nas válvulas posterior e septal; enquanto as cordas tendíneas do músculo papilar septal se fixam nas válvulas septal e anterior. Dessa forma, entende-se que, quando os músculos papilares se contraem – ocorre antes da contração ventricular - , tencionam as cordas tendíneas para baixo (para dentro do ventrículo) e aproximam as válvulas, como a tensão e a fixação das cordas em um paraquedas. Isso faz o sangue não regurgitar para o átrio no momento que o ventrículo se contrai para expelir o sangue.
O septo interventricular (SIV) é uma estrutura que faz a separação entre o ventrículo direito e o ventrículo esquerdo. Sua posição é oblíqua e ele possui partes muscular e membranácea. A porção membranácea é delgada e formada pelo esqueleto fibroso, superior e posteriormente. A porção muscular é mais densa e mais espessa, como a espessura do ventrículo esquerdo, devido a maior pressão exercida pelo sangue. Ainda devido a essa pressão maior pelo sangue no ventrículo esquerdo, o SIV possui uma leve curvatura para o interior do ventrículo direito.
FUNCIONAMENTO CONJUNTO DOS MÚSCULOS PAPILARES, CORDAS TENDÍNEAS E VALVAS ATRIOVENTRICULARES (AV)
OBS: Funcionamento válido tanto para o lado direito como para o lado esquerdo.
3.3. Átrio Esquerdo (AE)
O AE recebe sangue oxigenado de dois pares de veias pulmonares que desembocam nessa câmara pela região direita (veias pulmonares superior direita e inferior direita) assim como pela região esquerda (veias pulmonares superior esquerda e inferior esquerda). O AE constitui a grande porção da base cardíaca, voltada posteriormente. A parede interna do AE é lisa devido à incorporação das veias pulmonares à essa parede. Também podemos visualizar nessa parede lisa as aberturas das quatro veias pulmonares (óstios). Assim como o AD, o AE possui uma projeção anterior em forma de orelha, a aurícula esquerda (remanescente do átrio embrionário) preenchida por músculos pectíneos internamente. O AE possui uma inclinação posterior e para a direita, devido à alta pressão sanguínea exercida sobre ele.
Nessa câmara, podemos observar no septo interatrial um leve abaulamento que representa o assoalho da fossa oval, já a elevação em forma de crista, adjacente a esse assoalho é o resquício da válvula do forame oval.
OBS: No período embrionário, não há as quatro veias pulmonares ligadas diretamente ao AE. Há apenas uma única veia pulmonar, que possui quatro tributárias, ligada ao átrio. Com o passar do tempo, essa veia pulmonar se funde ao átrio esquerdo primitivo, formando o átrio esquerdo definitivo, com quatro veias pulmonares tributárias. É semelhante ao que ocorre no átrio direito com o seio das veias cavas.
3.4. Ventrículo Esquerdo (VE)
Recebe sangue do átrio esquerdo por meio do óstio atrioventricular esquerdo, e irá transportá-lo, através de sua contração, para a aorta. A partir daí, o sangue será distribuído para todo o corpo. O VE forma o ápice do coração, a margem esquerda e a maior parte da face diafragmática. O seu trabalho para impulsionar o sangue para todo o corpo certamente é maior que o trabalho exercido pelo VD. Por conta disso, sua parede é duas a três vezes mais espessa (hipertrofiada) que a do VD. Além disso, a cavidade cônica é mais longa e a parede do VE possui uma maior quantidade de trabéculas cárneas.
Dentro do VE existem dois grupos de músculos papilares, maiores que os do VD, sendo os músculos papilares anteriores e os músculos papilares posteriores. A valva atrioventricular esquerda ou bicúspide ou mitral, localizada posteriormente ao esterno, no nível da 4° cartilagem costal, possui duas válvulas/folhetos (anterior e posterior) fixadas ao anel fibroso no óstio AV esquerdo. Ligadas às válvulas e aos músculos papilares estão as cordas tendíneas. Cabe ressaltar que as cordas tendíneas fixadas ao ápice dos músculos papilares anteriores estão ligadas ao ápice das válvulas anterior e posterior da valva mitral. O mesmo ocorre com as cordas tendíneas dos músculos papilares posteriores. Isto é, cada uma das válvulas recebe cordas tendíneas dos dois grupos de músculos papilares.
Na saída do VE, na parte superoanterior, há uma área não muscular que possui parede lisa, chamada de vestíbulo da aorta, o qual leva o sangue para a valva aórtica. O caminho que o sangue faz ao entrar no ventrículo e sair pela aorta resulta em uma mudança de direção em torno de 180°, enquanto que o mesmo caminho feito pelo sangue no ventrículo direito resulta em uma mudança de direção em torno de 140°, em forma de “U”.
Alguns pacientes possuem insuficiência da valva AV esquerda (bicúspide ou mitral), condição na qual as válvulas sofrerem prolapso - retorno para o átrio - no momento da contração ventricular, permitindo o sangue regurgitar para o átrio. Pode ter diferentes causas, como cardiomegalia, febre reumática, endocardite infecciosa; ocorre também por causa de origem familiar, transmitido autossomicamente. À ausculta com estetoscópio, em muitos casos, pode-se notar um sopro no momento da sístole ventricular, quando o sangue é ejetado para a aorta e regurgitado do VE para o AE, sendo denominado de: sopro sistólico de regurgitação, melhor audível no foco mitral, com o paciente em decúbito lateral esquerdo.
Valva saudável
Valva insuficiente
Refluxo de sangue para o AE
VALVA PULMONAR E VALVA AÓRTICA
A valva pulmonar, assim como a valva aórtica, possuem três válvulas semilunares formadas de tecido conjuntivo denso. A valva pulmonar possui válvulas anterior, direita e esquerda, enquanto que a valva aórtica possui válvulas posterior, direita e esquerda e que se originam na raiz dos dois grandes vasos. Numa vista superior, as válvulas são côncavas, possuindo um espaço entre elas e a parede das artérias, os seios da aorta e seios do tronco pulmonar. O ápice da porção livre angulada de cada válvula e sua margem são mais espessos e denominados respectivamente, nódulo e lúnula.
Ao iniciar a contração ventricular, quando o valor de pressão ventricular ultrapassa o valor de pressão dentro das grandes artérias (tronco pulmonar e aorta), o sangue passa pelo óstio da valva pulmonar e pelo óstio da valva aórtica, fazendo com que suas válvulas sejam pressionadas sobre a parede interna das artérias. Na diástole ventricular, a pressão do ventrículo diminui e ocorre a retração elástica das artérias - que foram distendidas durante a sístole - e, assim, o sangue ejetado tende a retornar para o ventrículo. O sangue reflui por um breve momento para a valva e, devido à sua forma estrutural, preenche a parte côncava de cada válvula semilunar, fechando a valva arterial. Assim, em condições normais, é impedida a regurgitação do sangue das artérias para os ventrículos. É importante destacar que essas válvulas das artérias aorta e tronco pulmonar não possuem cordas tendíneas.
Nos seios aórticos (direito e esquerdo), imediatamente superiores à valva aórtica e na parte ascendente da aorta estão as aberturas (óstios) da artéria coronária direita (ACD) e da artéria coronária esquerda (ACE). A artéria coronária direita sai do seio aórtico direito e a artéria coronária esquerda sai do seio aórtico esquerdo. No momento da ejeção do sangue na sístole ventricular, as artérias coronárias possuem menor fluxo sanguíneo, visto que a pressão exercida sobre as válvulas semilunares da valva aórtica as faz se direcionar para a parede da aorta e, com isso, cobrir os óstios das artérias coronárias, impedindo o fluxo sanguíneo por eles. Na diástole ventricular, quando o sangue reflui para a valva aórtica, as válvulas semilunares são preenchidas por esse sangue e voltam a se dispor na parte central do óstio da aorta, fechando-o, deixando a parede lateral da aorta assim como os óstios das artérias coronárias, livres. Com isso, o sangue flui pelos óstios das artérias coronárias e, por consequência, ocorre o e a irrigação do miocárdio. O processo de irrigação cardíaca é muito interessante porque o coração se contrai durante a sístole para ejetar sangue para o corpo todo, porém, é o único órgão a ser irrigado durante a sua diástole.
Imagem retirada de MOORE, DALLEY e AGUR, 2019.
3.5. Vascularização Cardíaca
3.5.1. Irrigação arterial
Como já mencionado no parágrafo sobre “PAREDES CARDÍACAS”, a parede cardíaca é dividida em três camadas, sendo da parte mais interna para a mais externa: endocárdio, miocárdio e epicárdio. Os vasos sanguíneos do coração são artérias e veias que têm como função levar e trazer de volta o sangue para as câmaras cardíacas. As artérias coronárias carregam nutrientes e oxigênio (O2) para a maior parte do miocárdio, que depende deles para desempenhar sua função ao se contrair e expelir o sangue, enquanto que as veias retornam com sangue venoso (rico em CO2) para o átrio direito. Esses vasos percorrem o coração profundamente ao epicárdio, sendo que, em alguns casos, eles estão diretamente ligados ao próprio miocárdio. O endocárdio e sua camada imediatamente externa, tecido subendotelial ou subendocárdico, recebem O2 e nutrientes por difusão, da própria câmara que ele está revestindo ou de microvascularizações das artérias coronárias que os alcançam. É essencial que a parede cardíaca seja devidamente vascularizada, para o bom funcionamento de sua estrutura.
Nos seios aórticos direito e esquerdo imediatamente superiores à valva aórtica e na parte ascendente da aorta estão as aberturas da artéria coronária direita (ACD) e da artéria coronária esquerda (ACE), respectivamente. A artéria coronária direita sai do seio aórtico direito passando pelo lado direito do tronco pulmonar e seguindo o sulco atrioventricular/coronário. Essa artéria geralmente emite uma de suas primeiras ramificações para o nó sinoatrial, o ramo do nó sinoatrial. Seguindo o sulco coronário, a ACD emite o ramo marginal direito, que segue em direção ao ápice do coração irrigando a parede do ventrículo direito. Ao contornar parte do coração, a ACD chega à face posterior e emite o ramo do nó atrioventricular, que irriga o nó atrioventricular. Em 67% dos casos, a ACD origina o ramo interventricular posterior, que irriga o septo interventricular através de ramos interventriculares septais perfurantes assim como irriga áreas adjacentes dos dois ventrículos (MOORE; DALLEY; AGUR, 2014). De acordo com os anatomistas, a artéria dominante do coração é aquela que dá origem ao ramo interventricular posterior.
Para facilitar, a ACD supre: átrio direito; quase toda parte do ventrículo direito; parte do ventrículo esquerdo (a face diafragmática); parte do septo interventricular (1/3 posterior); o nó SA (cerca de 60%); e o nó AV (cerca de 80%).
A artéria coronária esquerda (ACE) sai do seio aórtico esquerdo, seguindo o sulco coronário ao passar entre a aurícula esquerda e ao lado esquerdo do tronco pulmonar. Ao chegar à parte superior do sulco interventricular anterior, a ACE se bifurca, e forma o ramo interventricular anterior e o ramo circunflexo. O ramo interventricular anterior que segue até o ápice do coração emitindo também ramos interventriculares septais perfurantes, ao contornar a margem inferior se anastomosa (se liga) com o ramo interventricular posterior. Ele supre os dois terços anteriores do septo interventricular através dos ramos septais e partes adjacentes de ambos os ventrículos. Em muitos casos, o ramo interventricular anterior origina o ramo lateral ou artéria diagonal, que segue em direção ao ventrículo esquerdo, na face anterior do coração. O ramo circunflexo da ACE, por sua vez, segue o sulco coronário até a face posterior do coração. No caminho até lá, emite o ramo marginal esquerdo, que acompanha a margem esquerda do coração, suprindo o ventrículo esquerdo. Em grande parte dos casos, o ramo circunflexo termina na face posterior antes de chegar à cruz do coração – junção dos septos interatrial e interventricular entre as quatro câmaras cardíacas na face externa cardíaca.
De forma simples, a ACE supre: átrio esquerdo; maior parte do ventrículo esquerdo; parte do ventrículo direito; a maior parte do septo interventricular (geralmente os dois terços anteriores) e também o feixe AV; e o NSA (40% das pessoas).
3.5.2. Drenagem venosa
O átrio direito recebe sangue venoso das veias cavas superior e inferior e do seio coronário. Esse, por sua vez, recebe sangue venoso de várias veias cardíacas tributárias, para desembocá-lo no átrio direito. Dentre essas veias tributárias, está como principal a veia cardíaca magna, que tem como tributárias a veia interventricular anterior, a veia marginal esquerda e a veia oblíqua do átrio esquerdo – pouca importância após o nascimento. No geral, a veia cardíaca magna drena a região do coração que é nutrida pela ACE.
Outra veia importante é a veia interventricular posterior. Essa segue para o seio coronário paralela ao ramo interventricular posterior. Juntamente com a veia cardíaca parva, que segue paralela ao ramo marginal e à ACD, drena as regiões do coração que são irrigadas pela ACD. Ambas veias drenam o sangue diretamente para o seio coronário. A veia posterior do ventrículo esquerdo também tributa no seio coronário. Ademais, existem veias que levam sangue diretamente para as câmaras cardíacas, como as veias anteriores do ventrículo direito, que se originam na face anterior do ventrículo direito, cruzam o sulco coronário e terminam diretamente no átrio direito; e as veias cardíacas mínimas, vasos pequenos que se originam nos leitos capilares do miocárdio e se abrem diretamente nas cavidades do coração, principalmente nos átrios.
Uma nota importante!! As veias cardíacas possuem muita variação anatômica. Algumas referências trazem que o seio coronário possui apenas três tributárias, sendo elas: veia cardíaca parva, veia interventricular posterior e veia cardíaca magna.
Em síntese, a veia cardíaca magna drena: veia interventricular anterior, veia marginal esquerda e veia oblíqua do átrio esquerdo. As veias cardíaca parva, interventricular posterior, ventricular esquerda posterior e magna tributam diretamente no seio coronário, que se abre no átrio direito (óstio do seio coronário), no seio das veias cavas, entre o óstio da veia cava inferior e a valva atrioventricular.
3.6. Complexo Estimulante e de Condução Cardíacos
Durante o desenvolvimento embrionário cerca de 1% das células miocárdicas se diferenciam em células auto-excitáveis ("marcapasso"). Essas células são responsáveis por gerar impulsos elétricos que iniciam a contração rítmica do miocárdio e a condução do impulso elétrico ao longo do coração, através da livre passagem de íons por suas junções comunicantes (GAP) abundantes nos discos intercalares. Portanto, essas características lhes conferem duas propriedades: automatismo (capacidade de gerar sua própria contração) e ritmicidade (a regularidade da atividade marcapasso) que permitem que o coração perfundido bata mesmo quando completamente removido do corpo.
O potencial de ação para a contração cardíaca é deflagrado por um conjunto de células localizadas no átrio direito conhecido como nó sinoatrial (NSA), o mesmo é transmitido para o nó atrioventricular (NAV) através das fibras internodais. Ao chegar no segundo nó o impulso sofre um atraso antes de seguir para os ventrículos através do sistema His-Purkinje ou fascículo AV-fibras subendocárdicas. Esses elementos estão mais detalhados nos parágrafos seguintes.
3.6.1. Nó sinoatrial (NSA)
Considerado o marcapasso intrínseco, visto que inicia e tem maior frequência de impulsos elétricos, localiza-se na parede posterolateral superior do átrio direito próximo da abertura (óstio) da veia cava superior, logo abaixo do epicárdio, próximo da extremidade superior do sulco terminal. O NSA é suprido pela artéria do nó sinoatrial e mede cerca de 3 mm de largura por 15 mm de comprimento (esses valores variam dentro da literatura, alguns autores trazem 2 mm por 8 mm). Ele é composto por células especializadas medindo entre 3 e 5 micrômetros (em contraste com miócitos convencionais que medem de 10 a 15µm). O NSA contém dois tipos principais de células:
1. Células pequenas: redondas, com poucas organelas e miofibrilas, funcionam como marcapasso.
2. Células longas: finas, de aparência intermediária entre as células redondas e os miócitos, provavelmente envolvidas na condução centrífuga (centro do nó para sua periferia).
O impulso elétrico se espalha radialmente pelos miócitos do átrio direito a partir do NSA através dos miócitos comuns numa velocidade de 1m/s, sendo, em média, emitido numa faixa de 70 a 90 vezes por minuto (esses valores também podem variar de um autor para outro). Uma via especial conduz o impulso do NSA até o átrio esquerdo, conhecida como feixe de Bachmann (ou banda miocárdica anterior interatrial ou feixes interatriais). O impulso se propagada em direção aos ventrículos através das fibras (ou tratos) internodais superior, posterior e inferior, chegando ao NAV.
3.6.2. Nó atrioventricular (NAV)
Localizado na região posteroinferior, ao lado direito do septo interatrial, perto da abertura do seio coronário. É suprido pela artéria do NAV. Em humanos adultos mede aproximadamente 15 mm de comprimento, 10 mm de largura e 3 mm de espessura. A condução nesse ponto do sistema começa a sofrer um "delay" (atraso ou retardo) pelo aumento do número de células alongadas e finas (o que aumenta a resistência ao fluxo de corrente elétrica) e redução no número de junções comunicantes, principalmente na região do feixe de His ou fascículo AV (transição AV). Esse atraso ocorre de forma fisiológica para que haja cadência entre as contrações atriais e ventriculares, ou seja, para que os átrios se contraiam antes dos ventrículos e, assim, o enchimento ventricular possa ser completado.
3.6.3. Sistema His-Purkinje ou Fascículo AV-Fibras Subendocárdicas
As células da parte mais distal do NAV se fundem formando o feixe de His ou fáscículo AV, que segue através septo interventricular por cerca de 1 cm e, então, na junção entre a parte membranácia e muscular do septo interventricular, se divide nos ramos direito e esquerdo do fascículo AV. Esse último subdivide-se em duas partes: uma anterior fina e uma posterior grossa. O ramo direito e as duas partes do ramo esquerdo seguem profundamente ao endocárdio e se subdividem na rede de fibras condutoras, chamadas fibras de Purkinje ou ramos subendocárdicos, que se espalham pela superfície subendocárdica dos dois ventrículos.
Os ramos subendocárdicos do ramo direito estimulam a musculatura do septo IV, o músculo papilar anterior através da trabécula septomarginal (banda moderadora), os demais músculos papilares e o restante do ventrículo direito. Enquanto isso, os ramos subendocárdicos do ramo esquerdo estimulam os músculos papilares anterior e posterior do VE, a parede do VE e também a musculatura do septo IV desse lado.
Vale ressaltar que a partir da porção terminal do NAV, quando suas fibras se fundem para formar o fascículo AV ou feixe de His, o mesmo atravessa o esqueleto fibroso do coração, um isolante elétrico entre os átrios e ventrículos rico em tecido conjuntivo denso. Somado à redução do número de junções comunicantes, temos o adelgaçamento das fibras que se dividem para passar pelas fibras de tecido conjuntivo do esqueleto fibroso, resultando em um atraso de 0,16 segundo na condução AV.
Ao passar para o septo IV, o impulso elétrico segue pelos ramos direito e esquerdo do fascículo AV e, nesse momento a condução volta a ser extremamente rápida devido ao aumento do número de junções comunicantes. Assim, a atividade elétrica chega ao ápice cardíaco e se distribui em direção à base, dessa forma, a contração miocárdica acontece nesse mesmo sentido, impulsionando o sangue em direção às valvas cardíacas.
VISTA ANTERIOR
VISTA INFERIOR
VISTA ANTEROLATERAL (DIREITA)
Região do NAV e Feixe de His ou Fascículo AV
Imagem retirada de Guyton e Hall, 2011, 12ed.
4. Grandes Vasos e Principais Artérias e Veias
Os vasos sanguíneos apresentam diversos calibres, estrutura e funções, com a finalidade de permitir que todos os tecidos recebam, direta ou indiretamente, os nutrientes sanguíneos necessários e possam eliminar os produtos do metabolismo celular. As artérias transportam o sangue para longe do coração até outros órgãos. As grandes artérias elásticas (tronco pulmonar e aorta) saem do coração e se dividem (ramos) em artérias musculares de tamanho médio, que se ramificam cada vez mais para as diversas regiões do corpo. As artérias de tamanho médio se ramificam em artérias menores que, por sua vez, se dividem em artérias ainda menores, denominadas arteríolas. À medida que as arteríolas penetram nos tecidos, se ramificam profusamente em vasos extremamente pequenos, denominados capilares. As paredes delgadas dos capilares (epitélio simples pavimentoso denominado endotélio apoiado em pequena quantidade de tecido conjuntivo e uma lâmina basal) permitem a troca de substâncias entre o sangue e os tecidos do corpo. Grupos de capilares no tecido se reúnem para formar diminutas veias, denominadas vênulas. Estas, por sua vez, se fundem (tributárias) para formar vasos sanguíneos progressivamente maiores, denominados veias. As veias são os vasos sanguíneos que conduzem o sangue dos tecidos de volta ao coração.
4.1. CIRCULAÇÃO PULMONAR E CIRCULAÇÃO SISTÊMICA
Como descrito anteriormente, o coração é uma bomba hidráulica que impulsiona o sangue ao longo dos vasos sanguíneos. O lado direito do coração não se comunica diretamente com o lado esquerdo pela presença dos septos interatrial e interventricular e, portanto, em situações normais, a única forma de comunicação entre os dois lados, é por meio dos vasos sanguíneos, os quais, ao longo dos sus trajetos, realizam funções específicas.
A circulação pulmonar é responsável pela eliminação do gás carbônico (CO2) coletado nos tecidos devido ao catabolismo celular. O CO2 é eliminado em troca da adição de oxigênio (O2) ao sangue pulmonar, o qual é levado ao coração. Já a circulação sistêmica é responsável, basicamente, por distribuir esse O2 captado nos pulmões, a todas as nossas células em troca do CO2 produzido por essas mesmas células, carreando-o de volta ao coração.
A circulação pulmonar inicia no ventrículo direito quando essa câmara se contrai e ejeta o sangue rico em CO2 ao tronco pulmonar. Essa artéria, por sua vez, após um trajeto em torno de 5 cm, bifurca-se formando as artérias pulmonares direita e esquerda. Estas por sua vez dirigem-se para cada pulmão correspondente, adentrando o hilo pulmonar, local em que se ramificam várias e várias vezes até formarem os capilares pulmonares, onde acontecem as trocas gasosas. Os capilares se fundem formando as vênulas pulmonares que continuam formando tributárias cada vez maiores até que cinco veias pulmonares saem pelo hilo pulmonar carreando sangue rico em O2. São três veias que partem do pulmão direito e duas veias que saem pelo pulmão esquerdo em direção ao átrio esquerdo do coração, porém, antes de tributarem na câmara duas veias do pulmão direito se fundem formando uma única veia e, dessa forma, das cinco veias que saem dos pulmões apenas quatro tributam no átrio esquerdo, local em que é finalizada a circulação pulmonar.
Do átrio esquerdo, o sangue adentra o ventrículo esquerdo, local onde se inicia a circulação sistêmica, pois, ao se contrair, o ventrículo esquerdo ejeta sangue para a aorta, artéria que dá origem aos ramos (artérias) que distribuem o sangue rico em O2 a todos os sistemas do nosso corpo. A exemplo do que aconteceu com as artérias pulmonares, ao adentrar os órgãos, as artérias sistêmicas também se ramificam formando artérias cada vez menores até formar os capilares teciduais, onde ocorre a troca de O2 por CO2. Assim, o sangue rico em CO2 é carreado pelas veias sistêmicas até as grandes veias cava inferior e superior, as quais tributam no átrio direito, finalizando a circulação sistêmica. Esse mesmo sangue passa do átrio direito ao ventrículo direito iniciando novamente a circulação pulmonar.
Resumo das Circulações Pulmonar e Sistêmica
Imagem retirada de Tortora e Nielsen, 12ed.
4.2. GRANDES VASOS CARDÍACOS
Os grandes vasos cardíacos são compostos pelas veias que tributam nos átrios cardíacos e pelas artérias que partem dos ventrículos cardíacos. Dessa forma, os grandes vasos são formados:
1. Veia cava inferior: veia de grande calibre que drena o sangue rico em CO2 proveniente dos membros inferiores e parede e órgãos abdominais e pélvicos; tributa no átrio direito;
2. Veia cava superior: veia de grande calibre que drena o sangue rico em CO2 proveniente dos membros superiores, região da cabeça e pescoço e parede e órgãos torácicos; tributa no átrio direito;
3. Tronco pulmonar: artéria elástica que sai pelo ventrículo direito carreando sangue rico em CO2; bifurca-se formando as artéria pulmonares;
4. Aorta: artéria elástica que sai pelo ventrículo esquerdo carreando sangue rico em O2; todos os ramos sistêmicos partem direta ou indiretamente dela;
5. Veias pulmonares (esquerdas - superior e inferior - e direitas - superior e inferior): veias que drenam o sangue rico em O2 dos pulmões direcionando-o ao átrio esquerdo.
4.3. AORTA, SUAS DIVISÕES E SEUS RAMOS
Como descrito anteriormente, a aorta é um dos grandes vasos cardíacos, é também, a maior artéria do corpo. Todas as artérias sistêmicas se ramificam a partir da aorta. Sua porção inicial, na qual o sangue possui trajeto ascendente, tem em torno de 5 cm, e recebe o nome de aorta ascendente. Essa porção da aorta está contida no saco pericárdico e, por estar inferiormente ao plano transverso do tórax, se localiza no mediastino médio (parte do mediastino inferior). Tomando uma direção superior e um pouco para a direita, a aorta ascendente continua até o nível da segunda cartilagem costal direita. Neste ponto, entra no mediastino superior e faz uma curva posterior e para a esquerda passando a ser denominada de arco da aorta. O arco da aorta termina por formar a parte torácica da aorta (descendente) que segue inferiormente (por 20 cm) à esquerda dos corpos vertebrais torácicos até atravessar o diafragma pelo hiato aórtico (anteriormente aos corpos vertebrais), passando a ser denominada parte abdominal da aorta (descendente). A parte abdominal da aorta termina na altura de L4 onde bifurca-se formando as artérias ilíacas comuns direita e esquerda. Em seu trajeto descendente inicial, a aorta torácica permanece no mediastino posterior e envia os ramos viscerais (para irrigar as vísceras torácicas) e os ramos parietais (para irrigar a parede do corpo). A aorta abdominal continua seu trajeto descendente e também envia ramos viscerais e ramos parietais.
4.3.1. Aorta Ascendente
A primeira ramificação da aorta, como já descrito, ocorre na porção proximal da aorta ascendente, nos seios aórticos direito e esquerdo, e são nomeados artérias coronárias direita e esquerda. Elas irão percorrer o coração, internamente ao epicárdio pelo sulco coronário, irrigando a parede cardíaca (Ver detalhes em “VASCULARIZAÇÃO CARDÍACA”).
4.3.2. Arco Aórtico
Após a parte ascendente da aorta, forma-se o arco aórtico, e sua primeira ramificação é o tronco braquiocefálico. Este ramo irá se bifurcar posteriormente à articulação esternoclavicular direita, formando a artéria carótida comum direita e a artéria subclávia direita. A artéria carótida comum direita irá se bifurcar na margem superior da laringe, formando a artéria carótida interna direita (ACID) e a artéria carótida externa direita (ACED). A ACID entra na porção interna do crânio pelo canal carótico situado no osso temporal e forma a artéria cerebral anterior e a artéria cerebral média, que irrigam regiões do encéfalo. A ACED, por sua vez, vai da margem superior da laringe até próximo da articulação temporomandibular da glândula parótida e se divide em artéria maxilar, que emite ramos para a face, e artéria temporal superficial, que irriga a região superficial da parte superior do crânio.
Importância clínica: a pulsão da artéria carótida comum pode ser detectada lateralmente à laringe. Um dos parâmetros para avaliar parada cardiorespiratória (PCR) é perceber se há pulsação da artéria carótida, assim como observar se há respiração. Em não havendo pulsação no pulso carotídeo nem expansão do tórax pela respiração (essa análise deve ser feita em 10s), constata-se que há uma PCR e, portanto, deve-se iniciar a reanimação cardiopulomonar (RCP).
A artéria subclávia direita se estende do tronco braquiocefálico até a margem inferior da primeira costela. No caminho, emite vários ramos. Um deles, originado da sua porção inicial, é a artéria torácica interna, que desce posteriormente às cartilagens costais das seis primeiras costelas, paralelamente ao osso esterno, e termina no sexto espaço intercostal. Irriga a parede torácica. Outro ramo da a. subclávia é a artéria vertebral direita, que sobe pelo pescoço, por meio dos forames transversários das vértebras cervicais, e entra no crânio passando pelo forame magno, onde se une à artéria vertebral esquerda e forma a artéria basilar. Esta, por sua vez, segue a linha mediana, no sulco basilar, da porção anterior do tronco encefálico, e dá origem às artérias cerebrais posteriores. A artéria vertebral e seus ramos irrigam, assim, a parte posterior do cérebro, o cerebelo, a ponte e a orelha interna, além de originar parte da irrigação da medula espinal.
Importância clínica: a a. torácica interna (antigamente, a. mamária interna) pode ser utilizada para revascularização do miocárdio. Em procedimento cirúrgico, essa artéria é seccionada, em sua porção mais distal, e é interligada à porção distal da a. coronária ocluída (após a obstrução), enquanto a porção proximal da a. torácica interna permanece ligada à a. subclávia. Dessa forma, o sangue que flui pela a. torácica interna é direcionado para a a. coronária, permitindo haver fluxo sanguíneo na mesma, o que antes era dificultado ou impedido.
A artéria subclávia direita, após cruzar a margem inferior da primeira costela direita, dá origem à artéria axilar direita. Esta, por sua vez, irriga os músculos torácicos, escapulares e do ombro, assim como o úmero. Após passar pela margem inferior do músculo redondo maior, dá origem à artéria braquial direita, que irriga, com seus ramos, porções mais distais do membro superior direito.
Importância clínica: na aferição da pressão arterial, a artéria usada como referência é a artéria braquial. Além disso, em caso de hemorragia em porção mais distal do membro superior, o local ideal para se comprimir a artéria braquial é na porção média do braço, local onde essa artéria é mais superficial e facilmente pressionada.
A segunda e a terceira ramificação do arco aórtico são, respectivamente, artéria carótida comum esquerda e artéria subclávia esquerda. Os ramos dessas artérias e sua região irrigada serão correspondentes às mesmas artérias do lado direito, porém, elas não são formadas a partir de um tronco comum (braquiocefálico).
Sendo assim, é possível resumir que os três ramos do arco aórtico irrigaram regiões como: cabeça e pescoço, parede torácica e membros superiores.
4.3.3. Aorta Descendente - Parte Torácica
O arco da aorta termina por formar a porção descendente da aorta que é dividida em parte torácica e parte abdominal pelo músculo diafragma. A porção da aorta descendente que está no tórax é a parte torácica da aorta, com início entre a quarta e quinta vértebra torácica, seguindo inferiormente (por 20 cm) à esquerda dos corpos vertebrais torácicos até o diafragma. Essa porção da aorta emite ramos parietais e viscerais.
RAMOS VISCERAIS (irrigam as vísceras) – os ramos viscerais da parte torácica da aorta irão irrigar o saco pericárdico, pelas artérias pericárdicas. Estas são originadas de diferentes e variáveis partes da aorta. Existem, também, ramos que irão irrigar a árvore brônquica e parte do tecido pulmonar, as artérias bronquiais direita e esquerdas. A artéria bronquial direita geralmente se origina da terceira artéria intercostal posterior e as artérias bronquiais esquerdas se originam geralmente da extremidade superior da aorta torácica. As artérias esofágicas (4-5 artérias), por sua vez, originam-se da face anterior da aorta torácica descendente, seguindo anteriormente para irrigarem todo o esôfago. Ademais, as artérias mediastinais, que irrigam tecidos como linfonodos e tecido conjuntivo no interior da cavidade mediastinal, originam-se de pontos variáveis da aorta torácica descendente.
RAMOS PARIETAIS (irrigam estruturas que formam a parede do corpo) – as artérias intercostais posteriores (9 pares) se originam da porção posterolateral da parte torácica da aorta descendente, segue lateralmente a ela e, então, anteriormente pelo espaço intercostal. Nessa região, as artérias intercostais posteriores irão se anastomosar com as artérias intercostais anteriores, ramos da artéria torácica interna. Elas são responsáveis por irrigarem pele, músculo e costelas da parede torácica, além de vértebras torácicas, meninges, medula espinal e até mesmo glândulas mamárias.
As artérias subcostais são segmentos inferiores da aorta torácica descendente. De ambos os lados, esses ramos são levados para irrigar a parte superior da parede abdominal (pele, músculos e costelas), além de emitir ramos, no caminho, para a VII vértebra torácica, meninges e medula espinal. Noutra senda, as artérias frênicas superiores, originadas da extremidade inferior da parte torácica da aorta descendente ou da porção superior da parte abdominal da aorta, seguem na porção superior do diafragma e irriga o músculo diafragma e a pleura que o recobre.
4.3.4. Aorta Descendente - Parte Abdominal
A aorta, em sua porção torácica descendente, passa pelo músculo diafragma através do hiato aórtico, originando, assim, a parte abdominal da aorta (descendente). Essa parte da aorta também possui ramos viscerais e parietais.
RAMOS VISCERAIS ÍMPARES
O tronco celíaco, sendo o primeiro ramo visceral da parte abdominal da aorta, origina três artérias. A primeira delas, a artéria esplênica, maior ramo do tronco celíaco, passa transversalmente para a esquerda superiormente ao pâncreas, chegando ao baço, o principal órgão irrigado por tal artéria. No caminho até o baço, a artéria esplênica origina artérias que irão irrigar o pâncreas, artérias pancreáticas, outra que irá irrigar a curvatura maior do estômago e omento maior, artéria gastromental esquerda, e, também, ramos que seguem em direção ao fundo do estômago, artérias gástricas curtas.
Como outro ramo do tronco celíaco, temos a artéria gástrica esquerda, menor dentre os três ramos, segue superiormente e para a esquerda em direção à curvatura menor do estômago, irrigando-a. O último ramo do tronco celíaco (ordem aleatória) é a artéria hepática comum. Esta, por sua vez, tem origem do lado direito do tronco celíaco e origina diversos ramos. Na sua porção inicial, a artéria hepática comum dá origem à artéria gástrica direita, ramo que se curva para trás e para a esquerda seguindo em direção à curvatura menor do estômago, onde se anastomosa com a artéria gástrica esquerda. A artéria hepática comum também origina a artéria hepática própria, que sobe ao longo da via biliar, irrigando o fígado e a vesícula biliar. A artéria gastroduodenal se origina na porção inferior da artéria hepática comum e desce, anteriormente ao pâncreas, onde se bifurca formando a artéria gastromental direita, que irá se anastomosar com a artéria gastromental esquerda na curvatura maior do estômago, e a artéria pancreaticoduodenal superior, que irriga o pâncreas e também o duodeno.
O próximo ramo visceral ímpar é a artéria mesentérica superior que irriga todo o intestino delgado assim como o colo transverso do intestino grosso. Origina-se aproximadamente 1cm inferior ao tronco celíaco e segue inferior e anteriormente para o mesentério. A artéria pancreaticoduodenal inferior, ramo da a. mesentérica superior, se anastomosa com a a. pancreaticoduodenal superior, ramo da artéria gastroduodenal. Outros ramos da artéria mesentérica superior são: a.a. jejunais e ileais, que irrigam jejuno e íleo; a. ileocólica, que irriga a parte final do íleo, ceco, apêndice e parede inicial do colo ascendente; a. cólica direita, que irriga o colo ascendente e primeira parte do colo transverso; e a. cólica média, que irriga grande parte do colo transverso.
Por fim, temos a artéria mesentérica inferior que origina-se no nível de LIII, na parede anterior da aorta abdominal. Descende inferiormente e para a esquerda. Origina as artérias: a. cólica esquerda, que irriga a parede terminal do colo transverso e o colo descendente; a.a. sigmoideas, que irriga o colo sigmoide; a. retal superior, que irriga a parte superior do reto.
RAMOS VISCERAIS PARES
A glândulas suprarrenal é irrigada por três pares de artérias e desses, as artérias suprarrenais médias originam-se da parte abdominal da aorta na altura de LI. As artérias renais direita e esquerda, por sua vez, originam-se da parede lateral da aorta abdominal, 1 cm inferior à artéria mesentérica superior. Elas irão irrigar toda a estrutura dos rins. Enquanto isso, as artérias gonadais (testicular – homem, e ovárica – mulher) originam-se na altura de LII, na parede lateral da aorta. No homem, elas seguem inferiormente pela parede posterior do abdome, passa pelo canal inguinal e chega à gônada (irrigam testículo, epidídimo, ducto deferente e ureteres). Na mulher, seguem o caminho do ligamento suspensor do ovário até chegar ao mesmo (irrigam ovários, tubas uterinas e ureteres).
RAMOS PARIETAIS, IMPARES E PARES
A artéria sacral mediana (única ímpar) irriga o sacro, cóccix, nervos espinais sacrais e músculo piriforme. Origina-se 1 cm superior à bifurcação da parte abdominal da aorta, na parede posterior. As artérias frênicas inferiores também podem surgir da parte abdominal da aorta, na sua extremidade superior (muitas vezes são os primeiros ramos da aorta abdominal quando esta emerge pelo hiato aórtico), irrigando o diafragma inferiormente e as glândulas suprarrenais (dando origem às a.a. suprarrenais superiores). Ademais, quatro pares das artérias lombares se formam da parede posterolateral da aorta abdominal. Irrigam vértebras lombares, medula espinal e meninges, pele e músculos da parede lateral e posterior do abdome.
BIFURCAÇÃO DA PARTE ABDOMINAL DA AORTA
A parte abdominal da aorta se bifurca em partes direita e esquerda: as artérias ilíacas comuns direita e esquerda. Estas artérias também se dividem, bilateralmente, em artéria ilíaca externa e artéria ilíaca interna. A artéria ilíaca interna emite vários ramos para a pelve. A artéria ilíaca externa, por sua vez, após passar para o membro inferior, dá origem à artéria femoral, que terá vários ramos para os membros inferiores.
4.4. VEIAS CAVAS E SUAS TRIBUTÁRIAS
Como descrito anteriormente, os capilares teciduais vão se confluindo e formando veias cada vez maiores que vão se fundindo também (tributárias) para formar a veia cava inferior e a veia cava superior. As veias cavas fazem parte dos grandes vasos cardíacos. A veia cava inferior possui como tributárias algumas veias abaixo do diafragma que sobem em direção ao coração. Já a veia cava superior possui como tributárias as veias que drenam o sangue venoso proveniente do tórax, dos membros superiores, pescoço e cabeça.
4.4.1. VEIA CAVA SUPERIOR
A veia cava superior (VCS) conduz ao átrio direito o sangue de todas as estruturas superiores ao diafragma (cabeça, pescoço, membros superiores, parede torácica e esôfago), com exceção dos pulmões e do coração. A metade terminal da VCS, recoberta por pericárdio fibroso, encontra-se no mediastino médio, ao lado da parte ascendente da aorta e forma o limite posterior do seio transverso do pericárdio.
A VCS não apresenta válvulas e é formada pela junção das veias braquiocefálicas (direita e esquerda) por trás da borda inferior da primeira cartilagem costal direita, próximo ao esterno. Outras veias menores também tributam na VCS, são elas: veia ázigo e pequenas veias derivadas do pericárdio e de outras estruturas mediastinais.
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Veia ázigo: ascende no mediastino posterior até o nível da quarta vértebra torácica, onde ela se arqueia para a frente, acima do hilo do pulmão direito. Ela termina na VCS, antes que esta última penetre no pericárdio. A veia ázigo se encontra anteriormente aos corpos das oito vértebras torácicas inferiores, ao ligamento longitudinal anterior e às artérias intercostais posteriores direitas. Essa veia faz parte do sistema venoso ázigo que drena o dorso e as paredes toracoabdominais e as vísceras do mediastino.
Apesar de não serem tributárias da VCS vamos descrever a seguir, as demais veias que em conjunto com a veia ázigo, fazem parte do sistema venoso ázigo.
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Veia hemiázigo: origina-se no lado esquerdo da coluna vertebral quando as veias subcostal esquerda e lombar ascendente se unem. A partir de sua origem, ascende posteriormente à parte torácica da aorta até a vértebra T IX onde cruza para a direita, posteriormente à aorta, ducto torácico e esôfago, e se une à veia ázigo. Ao do seu trajeto recebe as três veias intercostais posteriores inferiores, as veias esofágicas inferiores e várias pequenas veias mediastinais.
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Veia hemiázigo acessória: origina-se na extremidade medial do 4º ou 5° espaço intercostal e desce à esquerda da coluna vertebral na altura de T V a T VIII. Recebe tributárias das veias dos 4º ao 8º espaços intercostais e, às vezes, das veias bronquiais esquerdas. Cruza sobre a vértebra T VII ou T VIII, posteriormente à parte torácica da aorta e ducto torácico, onde se une à veia ázigo. As variações anatômicas são muito comuns e às vezes a veia hemiázigo acessória se une à veia hemiázigo e drena com ela na veia ázigo ou então a veia hemiázigo acessória se liga à veia intercostal superior esquerda. A veia intercostal superior esquerda, que drena os 1º ao 3 espaços intercostais, pode comunicar-se com a veia hemiázigo acessória; entretanto, drena principalmente para a veia braquiocefálica esquerda.
É importante ressaltar que o sistema circulatório está conectado em suas diversas estruturas, de forma que as veias lombar ascendente e ázigo unem a VCI e a VCS, direta ou indiretamente pelas vias colaterais.
4.4.2. VEIA CAVA INFERIOR
A veia cava inferior (VCI) é a maior veia do corpo, não possui válvulas (exceto uma válvula não funcional no AD) e conduz o sangue pobre em oxigênio dos membros inferiores, de uma grande parte do dorso, das paredes abdominais e das vísceras abdominopélvicas ao coração. A maior parte do trajeto dessa veia está no interior do abdome, mas uma pequena parte está situada dentro do pericárdio fibroso. A VCI adentra o tórax na altura da vértebra T VIII ao atravessar o forame da veia cava inferior, uma abertura ampla no centro tendíneo do músculo diafragma. Essa grande veia é formada pela junção das veias ilíacas comuns direita e esquerda, em sua origem, e recebe as veias lombares (I a IV; direitas e esquerdas), gonadal direita, renais (direita e esquerda), suprarrenal direita, frênicas inferiores (direita e esquerda) e hepáticas (direita e esquerda) durante seu trajeto.
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Veias lombares: são quatro pares de veias lombares que coletam o sangue dos músculos lombares e da pele e tributam na VCI direta ou indiretamente. O primeiro e o segundo par das veias lombares apresentam maior variação anatômica, podendo drenar para a VCI, veia lombar ascendente ou para as veias ázigos ou hemiázigos. A primeira veia lombar normalmente não entra na VCI diretamente, mas segue para baixo a fim de se unir à segunda veia lombar, na maior parte das vezes. A segunda veia lombar pode se unir à VCI ao nível das veias renais ou próximo a estas, ou, menos comumente, unir-se à terceira veia lombar ou à veia lombar ascendente.
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Veias gonadais (ováricas ou testiculares): somente a veia gonadal direita tributa na VCI diretamente, pois a esquerda é tributária da veia renal esquerda. Frequentemente, encontra-se a veia gonadal direita duplicada durante todo o trajeto até a entrada na VCI.
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Veias renais: as veias renais se localizam anteriormente às artérias renais e se abrem na VCI quase em ângulos retos. A veia esquerda é cerca de três vezes maior que a direita.
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Veia suprarrenal direita: a veia suprarrenal direita drena diretamente para a VCI e a suprarrenal esquerda é tributária da veia renal esquerda.
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Veias frênicas inferiores: as veias frênicas inferiores seguem sobre a superfície inferior do tendão central do diafragma e drenam para a face posterolateral da VCI ao redor do nível da décima vértebra torácica. Pode-se encontrar variações anatômicas na veia esquerda que pode ser dupla, com um ramo drenando para a veia renal esquerda ou para a veia suprarrenal esquerda.
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Veias hepáticas: as veias hepáticas, formadas pela união das veias coletoras que, por sua vez, drenam as veias centrais do parênquima hepático, abrem-se na VCI logo abaixo do diafragma. O fígado é drenado por três veias hepáticas principais (direita, intermédia e esquerda) e por veias hepáticas secundárias. As primeiras levam o sangue para a parte supra-hepática da VCI e estão localizadas entre as quatro principais divisões do fígado. Já as secundárias drenam para a parte infra-hepática da VCI. A fixação dessas veias à VCI ajuda a manter o fígado em posição.
SISTEMA VENOSO ÁZIGO E ESTRUTURAS RELACIONADAS
Imagem adaptada de GILROY; MACPHERSON e ROSS, 2017.
Referências
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GILROY, A.N.; MACPHERSON, B.R.; ROSS, L.M. Atlas de anatomia. 3ª.edição. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2017.
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MOORE, K L.; DALLEY, A F.; AGUR, A M. R. Anatomia Orientada para a Clínica. 7 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.
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STANDRING, S. (Ed.). Gray's anatomia: a base anatômica da prática clínica. 40. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
